[湛江] 湛江市醫療保障定點醫療機構醫保醫師管理制度 [復制鏈接]

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發表于 2020-11-13 18:51 | 查看:  129 回復:  1
●第一章  總則●

第一條 為加強醫療保障服務管理,規范醫療服務行為,保障醫療服務質量,維護參保人和醫療服務供方合法權益,構建和諧的醫、保、患三方關系,現根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國執業醫師法》《中華人民共和國藥品管理法》《執業藥師資格制度暫行規定》《廣東省社會保險基金監督條例》《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》相關規定和要求,參照廣東省社會保險基金管理局《關于建立基本醫療保險定點醫療機構醫保醫師服務協議管理工作制度的指導意見》(粵社保函〔2012〕114號),結合我市實際,制定本管理制度。

第二條 定點醫療機構具有尊重、維護參保人就醫權利的義務,約束和規范定點醫療機構執業醫師、執業助理醫師的醫療服務行為,保障醫療服務質量,協助醫療保障行政部門開展醫療行為督察和檢查工作,促進合理檢查、合理用藥、合理治療,實現安全有效、經濟合理、滿足基本醫療需求的醫療保障目標。

●第二章  資格與職責●

第三條 湛江市醫療保障定點醫療機構醫保醫師(以下簡稱“醫保醫師”)是指在定點醫療機構注冊、經醫保經辦機構登記備案、簽訂《湛江市定點醫療機構醫保醫師服務協議》的執業醫師或有醫療處方權的執業助理醫師,熟悉并自覺遵守基本醫療保險、工傷保險、生育保險、大病保險、補充醫療保險、長期護理保險、醫療救助等醫療保障政策規定,愿意為醫療保障參保人提供醫療服務。
第四條 醫保醫師可在湛江市內各定點醫療機構中為參保人員提供醫療服務。除急診、急救外,醫保經辦機構拒付不具備醫保醫師資格和已被撤銷(注銷)登記資格的醫師為參保人員診治的相關服務費用,該費用由其所在定點醫療機構負責。
第五條 具備以下條件的定點醫療機構醫師,可申請成為醫保醫師:
(一)取得執業醫師資格或執業助理醫師資格;
(二)能自覺遵守我市基本醫療保險相關政策規定,愿意接受醫保行政部門、醫保經辦機構、經行政授權的第三方機構的監督檢查;
(三)近兩年為參保人提供醫藥服務沒有違規記錄;
(四)參加統一組織的基本醫療保險政策法規及相關知識考試,成績合格。

第六條 醫保醫師主要職責是:
(一)熟悉醫療保險政策規定,熟練掌握基本醫療保險用藥范圍、診療項目、醫療服務設施范圍和標準,自覺履行定點醫療機構服務協議的各項規定;
(二)認真核對參保人員相關證件,做到人、證相符,防止冒名就醫、住院等現象;
(三)認真書寫住院(特定門診)病歷、處方等醫療記錄,確保醫療記錄清晰、準確、完整;
(四)符合我市醫保專家條件的醫保醫師,應主動申請成為醫保專家庫專家,并認真完成專家各項業務;
(五)堅持因病施治、合理治療的原則,做到合理檢查、合理治療、合理用藥,不開大處方,不濫檢查,不誘導過度消費,不降低服務質量;
(六) 門診開藥必須遵守以下規范:
1. 急性疾病不超過3天量。
2. 慢性疾病不超過7天量。
3. 行動不便者不超過兩周量。慢性病行動不便的患者,家屬代取藥掛號時,需同時出示患者身份證。
4. 患高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大等10種疾病,為保持病情穩定,需長期服用的同一類藥物,不超過30天的藥量。
5. 特殊情況下按相關規定執行。
(七)堅持首診負責制,執行逐級轉診制度,不得診斷升級,不得推諉拒收危、重病人,不得以各種借口使參保人提前或延遲出院;
(八)嚴格遵守目錄外用藥、診療項目等政策規定,嚴格執行住院參保病人(或家屬)告知、簽字同意制度和普通門診、重癥慢性病、門診大病用藥及住院病人出院帶藥等相關規定。
(九)施診時應認真審核參保人身份信息和就診記錄,確保人證相符,防止冒名就診、住院等現象,避免重復開藥、重復檢查、分解治療,套取醫保基金。
(十)能夠協助醫保部門開展醫保政策宣傳工作,自覺配合開展醫療行為檢查、醫保費用審核評估、公共衛生與慢性病管理等工作。
(十一)承擔為參保人開展相關的健康教育、醫學科普的責任與義務。
(十二)其他按規定應當履行的職責。

●第三章  登記備案●

第七條 湛江市醫療保障局對定點醫療機構的醫保醫師實行集體準入制度。申請辦法如下:
(一)填表。定點醫療機構醫師可向所在單位提出書面申請,填寫《湛江市定點醫療機構醫保醫師服務申請登記表》,并提供醫師執業證原件及復印件等相關證件。
(二)初審。定點醫療機構負責資格初審,對醫師申報材料收集、匯總登記并審核蓋章后,再向醫保經辦機構統一報送《湛江市定點醫療機構醫保醫師服務申請登記表》《湛江市定點醫療機構醫保醫師申報人員匯總表》(含電子版)。
(三)審批。醫保經辦機構對上報名單及資料校對,報請市醫保局審批,經確認后登記備案,頒發醫保醫師證照,即可為參保人提供醫療保險服務。
第八條 定點醫療機構應做好醫保醫師持照上崗工作,及時做好新增醫師申請登記;因退休、離休、調動的醫保醫師,及時申請辦理撤銷(注銷)登記資格。

●第四章  管理與考核●

第九條 湛江市醫療保障局與醫保醫師簽訂《湛江市基本醫療保險定點醫療機構醫保醫師服務協議》(以下簡稱《協議》),《協議》有效期限為兩年。協議期滿后,若無被取消資格記錄的醫保醫師可以自動續簽協議。
第十條 經所在單位組織培訓,考試成績合格,簽訂《協議》的定點醫療機構醫師,發放《湛江市醫保醫師服務證》,同時網上可查詢。
第十一條 醫保醫師應自覺參與湛江市醫療保障局與醫保經辦機構組織的各種培訓與考核,其履行《協議》情況是醫保經辦機構對定點醫療機構年度考核的一項重要指標。
第十二條 湛江市醫療保障局與醫保經辦機構通過設立意見箱、監督投訴電話或網站、發放調查問卷等監督措施,及時掌握醫保醫師為參保人員服務的情況。
第十三條 定點醫療機構應建立與醫保醫師協議管理相配套的管理制度,定期對醫保醫師進行醫療保險政策培訓,每年不少于3次,每次不少于2課時,培訓情況應及時向醫保經辦機構通報。
第十四條 醫保經辦機構在湛江市醫療保障局的指導下建立全市醫保醫師管理數據庫,實行信息化管理。醫保醫師擁有終生服務檔案,醫保醫師為參保人提供服務時,將所開處方、經治醫師姓名和身份證號碼一并輸入計算機,參保人發生的醫療費用,實行計算機確認、管理、審核與結算。
第十五條 湛江市醫療保障局委托醫保經辦服務機構對醫保醫師醫療服務行為實行積分制動態管理,在協議期間實行違規行為扣分累計制度。醫保醫師每年度初始積分為100分,考核時根據本年度考核查實的違規情形進行扣分,扣分分值記錄在考核年度,積分和扣分不跨年度累積,多點執業的醫保醫師在不同執業地點違規,扣分分值累計計算。
(一)有下列情形之一,扣40分/次:
1.將門診病人掛床住院,其醫療費用納入基本醫療范圍內報銷的;
2.故意或者因責任心不強發生冒名頂替就醫、住院騙取醫保基金的;
3.將非醫療保險病種、藥品、醫療服務項目故意列入醫療保險支付范圍的;
4.為參保人提供虛假證明材料,串通他人虛開住院票據套取醫保基金的;
5.以醫謀私,串通藥商獲取非法利益,嚴重侵害參保人權益,被舉報查實的;
6.故意曲解醫保政策和管理規定,挑動參保人集體上訪,造成惡劣影響的;
7.以患者治療為名開具藥品處方,串通患者不取藥品而兌換現金或其他物品的;
8.由于工作疏漏,造成醫保基金損失金額在30000元以上的;
9.受到衛生行政部門暫停或相關處罰,但未吊銷醫生執業資格的;
10.將醫師執業證書、職稱證書轉借、轉租給其他醫藥機構的。
(二)有下列情形之一,扣20分/次:
1.造成或協助參保人分解住院、掛床住院或將不符合入院指征的參保人收治入院、變通住院的,或將未達到出院標準的參保病人以定額或其他理由強制出院的;
2.經查實,因拒收或推諉本醫療機構收治范圍內的參保病人,導致病人或其家屬投訴的;
3.不因病施治,亂開檢查、開虛假處方、大處方、人情方的;
4.未按照國際疾病分類的疾病名稱填寫疾病診斷,人為“高套病種、診斷升級”、“增加診斷”,造成基金損失的;
5.編造假病例調換藥品或將住院參保病人檢查、藥物及其它治療用于他人的;
6.違反規定,將醫保醫師編碼轉借給被中止、解除或未簽訂服務協議的醫師開具醫保處方,冒用其他醫保醫師服務編碼開具醫保處方,或替非協議管理醫師開具醫保處方的;
7.成為醫保專家的醫保醫師,沒有履行有關職責,被取消醫保醫師專家資格的;
8.由于工作疏漏,造成醫療保險基金損失金額在30000元以下、10000元以上的。
(三)有下列情形之一,扣10分/次:
1.違反廣東省醫療服務價格管理規定亂收費,分解處方,虛列收費的;
2.醫囑及處方存在變通收費、分解收費、過度檢查、重復檢查現象的;
3.醫療收費與病歷記錄、醫療操作不符的;
4.對不列入基本醫療保險支付范圍屬個人自費的醫療費用,不經患者同意或不履行告知義務,被參保人投訴的;
5.故意曲解醫療保險政策和業務管理規定,挑動參保人上訪,造成較壞影響的;
6.不配合醫保經辦機構監督檢查,無正當理由拒絕在醫保經辦機構監督檢查等文書上簽署意見的;
7.由于工作疏漏,造成醫療保險基金損失金額在10000元以下、2000元以上的。
(四)有下列情形之一,扣5分/次:
1.不按規定核驗就診人員身份,導致冒名頂替就醫的;
2.處方、病歷等記錄不真實、不完整、不規范或無法辨認的;
3.違反醫療保險藥品配藥量規定超劑量配藥,違反限制使用條件規定范圍用藥的;
4.不按規定查看既往就診記錄、記載門診病歷,不按病情需要,導致重復配藥、重復檢查的;
5.讓住院參保人帶醫療檢查或治療項目出院的;
6.不執行門診處方外配制度,拒絕為參保病人開具外配處方的;
7.因服務質量、服務態度等原因造成不良社會影響,被參保人投訴的;
8.由于工作疏漏,造成醫療保險基金損失金額在2000元以下的;
9.不按規定參加醫保經辦機構或定點醫療機構舉辦的醫療保險業務培訓的;
10.違反醫療保險有關規定的其他情形。
第十六條 醫保行政部門、醫療經辦機構以及經行政授權的第三方機構可以通過日常管理、網絡監控、專項檢查、費用審核、受理投訴舉報等途徑,對醫保醫師進行全面考核。
第十七條 一個自然年度內,積分在80<分值≤90范圍內的,由醫保經辦機構責成其所屬定點醫療機構進行誡勉談話;積分在70<分值≤80分范圍內的,暫停醫保醫師醫保服務3個月;積分在60<分值≤70分范圍內的,暫停醫保醫師醫保服務6個月;積分60分及以下的,取消醫保醫師資格,終止醫保服務協議。暫停服務期限可跨年度執行。
第十八條 采取非法手段,騙取醫療保險基金不滿5000元的,注銷醫保醫師登記資格,終止醫保服務協議。采取非法手段,騙取醫療保險基金5000元以上,情節惡劣、影響嚴重的,注銷醫保醫師登記資格,終止醫保服務協議,并移送公安部門立案處理。
第十九條 首次被取消醫保醫師資格的醫師,自取消資格之日起半年后方可再次申請成為醫保醫師;第二次被取消醫保醫師資格者,自取消資格之日起一年后方可再申請成為醫保醫師;第三次被取消醫保醫師資格者,則不再獲得成為湛江市醫保醫師的資格。因詐騙醫保基金取消醫保醫師資格的,不再獲得湛江市醫保醫師的資格。
第二十條 醫保醫師被暫停醫保服務后要寫出書面檢查,報市湛江市醫療保障局并認真學習醫療保險相關政策規定,待暫停期滿后,可重新申請醫保醫師登記備案。
第二十一條 湛江市醫療保障局委托經辦機構負責全市醫保醫師信息管理工作,建立醫保醫師誠信檔案,對考核、違規處理等相關情況記錄在案。縣(市、區)發現的醫保醫師違規行為應及時向市醫保經辦機構和湛江市醫療保障局報告。市醫保經辦機構應將處理結果進行備案,建立黑名單制度,并定期向定點醫療機構、醫保經辦機構、醫保衛生、紀檢監察、組織人事部門以及行業協會進行通報。
第二十二條 湛江市醫療保障局應在處理決定作出后3個工作日內,以書面形式將相關處理決定告知違規醫師所在定點醫療機構,定點醫療機構自收到處理決定之日起3個工作日內告知違規醫師本人。
第二十三條 醫保醫師對湛江市醫療保障局做出的處理決定存在異議的,可在接到書面通知后15個工作日內通過所在單位向湛江市醫療保障局申請行政復議。醫保醫師若對復議結果不滿意,可以提出行政訴訟。
第二十四條 定點醫療機構被中止或解除定點服務協議的,該醫療機構的醫保醫師服務權限同時中止或解除。
第二十五條 定點醫療機構應當把醫保醫師執行醫療保險政策、履行服務協議、提供醫療服務的質量及參保人員評價滿意度等情況,與其年度考核、工資待遇、職稱評審、職務晉級等掛鉤。
第二十六條 各縣(市、區)應當建立優秀醫保醫師激勵機制。湛江市醫療保障局通過開展年度優秀醫保醫師評選活動,對認真執行醫療保險政策、醫療服務好、群眾滿意度高的年度優秀醫保醫師給予表彰。

●第五章  附則●

第二十七條 在鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)按一體化管理的在村衛生室(社區服務站)執業,且具有鄉村醫生執業證書、鄉村執業助理醫師證書、鄉村全科執業助理醫師證書的鄉村醫生,由鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)參照本辦法有關規定辦理相關手續,納入醫保醫師管理范圍。
第二十八條 本辦法由湛江市醫療保障局負責解釋。
第二十九條 本辦法自 2021年1月1日起施行,有效期3年。

附件:
1.湛江市定點醫療機構醫保醫師服務申請登記表
2.湛江市基本醫療保險定點醫療機構醫保醫師服務協議(范本)
3.委托協議(范本)
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湛江市基本醫療保險定點醫療機構醫保醫師服務協議(范本)

甲方:醫療保障經辦機構   
(以下簡稱甲方)
乙方:                        
(以下簡稱乙方)
為切實維護參保人員的合法權益,有效規范定點醫療機構醫師的醫療服務行為,明確甲乙雙方的權利義務,根據《湛江市醫療保障定點醫療機構醫保醫師管理制度》(湛醫保發〔2020〕***號)等文件精神,雙方就醫療保險醫藥服務相關事宜達成以下協議:
第一條 甲乙雙方應嚴格遵守國家、省以及本統籌區基本醫療保險各項政策規定。
第二條 甲乙雙方應利用各自的工作平臺,向參保人員宣傳基本醫療保險政策,敦促參保人員自覺遵守醫療保險有關規定。甲乙雙方有權向對方提出合理化建議。
第三條 甲方應根據醫療保險有關規定,及時向乙方所在單位提供醫療保險政策、文件和相關規定,并委托醫療機構對乙方進行宣傳、培訓。
第四條 乙方應參加甲方組織或委托乙方單位組織的各種醫療保險業務培訓。
第五條 甲方應建立醫療保險協議醫師誠信檔案庫,及時錄入乙方的相關信息和誠信記錄。
第六條 乙方應向所在單位提供正確的醫療保險協議醫師相關信息,由所在單位報送至甲方錄入信息系統;甲方應按規定程序及時將醫保醫師服務編碼通過乙方單位告知乙方,乙方應妥善保管。
第七條 乙方應為甲方參保人員提供合理、必要的醫療服務;在費用結算時按甲方要求上傳醫保醫師服務編碼等相關信息供甲方校驗。
第八條 甲方對乙方違規行為進行扣分等處理時應按規定履行告知義務;乙方對甲方的處理意見有異議的,可通過所在單位書面向甲方提出;甲方應認真對待,必要時組織相關專家合議后作出決定。
第九條 甲方對乙方在協議年度內的醫療服務行為實行積分累計考核制度。具體扣分辦法和扣分處理按相關文件規定執行。
第十條 甲乙雙方如需解除本協議的,須提前15個工作日通知對方;對乙方正在診治的參保人員,乙方應會同乙方單位妥善安置。
第十一條 甲方可委托乙方所在單位的法定代表人與乙方簽訂本協議,并協助甲方做好對乙方在協議有效期內的管理、培訓和考核等工作。
第十二條 本協議未盡事宜,甲乙雙方可以簽訂附加協議,效力與本協議相同。本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等效力。
第十三條 本協議有效期與乙方單位定點服務協議一致,自      年   月   日至      年   月   日止。乙方在協議有效期內沒有被解除協議情形且本人未提出解除協議申請的,本協議期滿自動延簽下一個協議周期。

甲方:                         乙方:
     年   月   日                    年   月   日

乙方單位(簽章):
                                 年   月   日


附件3
委 托 協 議

委托方:
受托方:
經委托方與受托方協商,達成以下協議:
一、根據雙方已簽訂的《定點醫療機構服務協議》第#條的規定,委托方委托受托方法人代表與本單位具有醫保服務資格的醫師簽訂《醫保醫師服務協議》。
二、本委托協議有效期與《定點醫療機構服務協議》的有效期同步。
三、本委托協議如需變更,另行協商。


委托方(簽章)               受托方(簽章)

法人代表:                  法人代表:      
              年  月  日  
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